แบบฟอร์มการส่งซ่อมบำรุง

ส่วนราชการ โรงพยาบาลไชยปราการ ต.ศรีดงเย็น อ.ไชยปราการ จ.เชียงใหม่ 50320

ใบส่งซ่อมที่: 122 วันที่: 27 ธันวาคม 2567

เรื่อง: ขออนุมัติซ่อมบำรุงพัสดุ

เรียน: ผู้อำนวยการโรงพยาบาลไชยปราการ

ด้วยฝ่าย /งาน: กลุ่มงานบริการด้านปฐมภูมิฯ มีความประสงค์ที่จะทำการซ่อมบำรุงพัสดุ

วัสดุ ครุภัณฑ์ ยานพาหนะ อาคารสิ่งก่อสร้าง ตามรายการดังต่อไปนี้

1. หมายเลขครุภัณฑ์: ีรพ.ชปก.6515-003-4402/6 [15-5-60] อาการ/สาเหตุ: ส่งตรวจเช็คเครื่อง เครื่องผลิตออกซิเจน เนื่องจากต้องตรวจเช็คหลังการคืนอุปกรณ์

2. หมายเลขครุภัณฑ์: ........................................ อาการ/สาเหตุ: ......................................................................................

3. หมายเลขครุภัณฑ์: ........................................ อาการ/สาเหตุ: ......................................................................................

ลงชื่อ:นางสาวกมลทิพย์ ปันแก้ว

(นางสาวกมลทิพย์ ปันแก้ว)

ตำแหน่ง:พนักงานธุรการ


เสนอหัวหน้ากลุ่มงานบริหารทั่วไป

เห็นควรใช้ช่างซ่อมบำรุงตรวจสอบ / แก้ไข





ลงชื่อ...................................................

(.........................................................)

                    เจ้าหน้าที่พัสดุ

................./..................../....................

คำสั่ง

ไม่อนุมัติ
อนุมัติตามเสนอ
อนุมัติให้แจ้งซ่อมบำรุง
อื่น ๆ .................................................

ลงชื่อ........................................................

(...............................................................)

   ผู้อำนวยการโรงพยาบาลไชยปราการ

   ................/..................../..................


บันทึกของหน่วยซ่อมบำรุง

ผู้อำนวยการโรงพยาบาลไชยปราการ หน่วยซ่อมบำรุง ได้ทำการตรวจสอบและซ่อมบำรุงตามรายการข้างต้น ดังนี้

ซ่อมได้เอง ไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายในการซ่อม
ซ่อมได้เองใช้งบพัสดุ..............................บาท
ไม่สามารถซ่อมได้
แจ้งเอกชนซ่อม
อื่นๆ..........................................................
........................................................................

จึงเสนอมาเพื่อทราบและสั่งการต่อไป


ลงชื่อ..................................................

(.........................................................)

               ผู้ตรวจสอบ-ซ่อมบำรุง

................../..................../...................

งานพัสดุ

ได้รับพัสดุ.............................................

เลขทะเบียน..........................................

ดำเนินการส่งซ่อมเอกชน
จำหน่าย
จัดซื้ออะไหล่
ซ่อมเองโดยงานซ่อมบำรุง







ลงชื่อ...........................................

(.................................................)

                เจ้าหน้าที่พัสดุ

............../................./.................

งานซ่อมบำรุง

ได้รับพัสดุ....................................................

เลขที่เบียน...................................................

/อะไหล่ ไว้เป็นที่เรียบร้อยแล้ว พร้อมส่งให้หน่วยงานผู้ส่งซ่อมต่อไป










ลงชื่อ..........................................

(................................................)

           เจ้าหน้าที่ซ่อมบำรุง

............../................./..................


ความคิดเห็น

เห็นชอบไม่เห็นชอบเพราะ..........................................................
เห็นชอบตามเสนอ จึงเรียนมาเพื่อโปรดทราบและสั่งการต่อไป

ลงชื่อ....................................................

(นางสาวขนิษฐา วงค์ชัย)

นักจัดการงานทั่วไปปฏิบัติการ

หน่วยงานผู้ส่งซ่อมบำรุง

ได้รับครุภัณฑ์คืนเรียบร้อยแล้ว ใช้การได้ดี
................................................................

        ลงชื่อ...............................................

        (......................................................)

กลับ