ส่วนราชการ โรงพยาบาลไชยปราการ ต.ศรีดงเย็น อ.ไชยปราการ จ.เชียงใหม่ 50320
ใบส่งซ่อมที่: 126 วันที่: 27 ธันวาคม 2567
เรื่อง: ขออนุมัติซ่อมบำรุงพัสดุ
เรียน: ผู้อำนวยการโรงพยาบาลไชยปราการ
ด้วยฝ่าย /งาน: กลุ่มงานบริการด้านปฐมภูมิฯ มีความประสงค์ที่จะทำการซ่อมบำรุงพัสดุ
วัสดุ ครุภัณฑ์ ยานพาหนะ อาคารสิ่งก่อสร้าง ตามรายการดังต่อไปนี้
1. หมายเลขครุภัณฑ์: รพ.ชปก.6515-003-4402/28 [coc] 17-12-62 ธนาคารออมสิน ภาค 8 มอบให้ โรงพยาบาลไชยปราการ อาการ/สาเหตุ: ส่งตรวจเช็คเครื่อง เครื่องผลิตออกซิเจน เนื่องจากต้องตรวจเช็คหลังการคืนอุปกรณ์
2. หมายเลขครุภัณฑ์: ........................................ อาการ/สาเหตุ: ......................................................................................
3. หมายเลขครุภัณฑ์: ........................................ อาการ/สาเหตุ: ......................................................................................
ลงชื่อ:นางสาวกมลทิพย์ ปันแก้ว
(นางสาวกมลทิพย์ ปันแก้ว)
ตำแหน่ง:พนักงานธุรการ
เห็นควรใช้ช่างซ่อมบำรุงตรวจสอบ / แก้ไข
ลงชื่อ...................................................
(.........................................................)
เจ้าหน้าที่พัสดุ
................./..................../....................
ไม่อนุมัติ
อนุมัติตามเสนอ
อนุมัติให้แจ้งซ่อมบำรุง
อื่น ๆ .................................................
ลงชื่อ........................................................
(...............................................................)
ผู้อำนวยการโรงพยาบาลไชยปราการ
................/..................../..................
ผู้อำนวยการโรงพยาบาลไชยปราการ หน่วยซ่อมบำรุง ได้ทำการตรวจสอบและซ่อมบำรุงตามรายการข้างต้น ดังนี้
ซ่อมได้เอง ไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายในการซ่อม
ซ่อมได้เองใช้งบพัสดุ..............................บาท
ไม่สามารถซ่อมได้
แจ้งเอกชนซ่อม
อื่นๆ..........................................................
........................................................................
จึงเสนอมาเพื่อทราบและสั่งการต่อไป
ลงชื่อ..................................................
(.........................................................)
ผู้ตรวจสอบ-ซ่อมบำรุง
................../..................../...................
ได้รับพัสดุ.............................................
เลขทะเบียน..........................................
ดำเนินการส่งซ่อมเอกชน
จำหน่าย
จัดซื้ออะไหล่
ซ่อมเองโดยงานซ่อมบำรุง
ลงชื่อ...........................................
(.................................................)
เจ้าหน้าที่พัสดุ
............../................./.................
ได้รับพัสดุ....................................................
เลขที่เบียน...................................................
/อะไหล่ ไว้เป็นที่เรียบร้อยแล้ว พร้อมส่งให้หน่วยงานผู้ส่งซ่อมต่อไป
ลงชื่อ..........................................
(................................................)
เจ้าหน้าที่ซ่อมบำรุง
............../................./..................
เห็นชอบไม่เห็นชอบเพราะ..........................................................
เห็นชอบตามเสนอ จึงเรียนมาเพื่อโปรดทราบและสั่งการต่อไป
ลงชื่อ....................................................
(นางสาวขนิษฐา วงค์ชัย)
นักจัดการงานทั่วไปปฏิบัติการ
ได้รับครุภัณฑ์คืนเรียบร้อยแล้ว ใช้การได้ดี
................................................................
ลงชื่อ...............................................
(......................................................)